Psychodynamiczna terapia par i małżeństw

Psychodynamiczna terapia par pomaga w zrozumieniu uczuć, myśli i potrzeb stanowiących podłoże trudności w relacji.

Zakłada ona, że uzmysłowienie sobie tych treści i ujawnianie ich sobie nawzajem przez partnerów prowadzi do większego wzajemnego zrozumienia oraz do większego wzajemnego współodczuwania (Rakowska, 2006).

Para w terapii – kiedy? razem czy osobno?
Zaleca się, by w czasie pierwszej konsultacji terapeuta właściwie ocenił, czy para spełnia odpowiednie warunki do podjęcia wspólnej terapii. Niedostateczna motywacja do zmiany relacji i zachowań, zagrożenie rozwodem, stosowanie przemocy, głębokie zaburzenia emocjonalne i/lub psychiczne u jednego czy obojga małżonków oraz zdrada, zaangażowanie jednego z partnerów w związek pozamałżeński, to tylko niektóre z przeciwwskazań do terapii. Oprócz czynników utrudniających czy uniemożliwiających prowadzenie terapii leżących po stronie pary, ważne są także cechy, przekonania, postawa, nastawienie, sposób zaangażowania się oraz osobiste doświadczenia terapeuty, które mogą wspomagać lub też hamować i zakłócać przebieg terapii. Gdy wystąpią przeciwwskazania do terapii ważne jest skierowanie pary do innych, odpowiednich w danej sytuacji, specjalistów (Wolska, 2008).
Osoby będące w związkach, gdy mają motywację i wskazania do podjęcia psychoterapii w zależności od przyjęcia założeń danej teorii, podejmują terapię razem lub osobno. W psychoanalitycznym i psychodynamicznym ujęciu najczęściej proponuje się małżonkom podjęcie terapii indywidualnej – każda osoba z innym terapeutą. Ma ona na celu wewnętrzne wzmocnienie, ugruntowanie własnego "ego" i uświadomienie istoty konfliktów wewnętrznych, które rzutują na wzajemną relację. Staje się to podstawą do rozwiązania trudności przez samych uczestników terapii. Herbert Strean jest konsekwentnym zwolennikiem prowadzenia terapii indywidualnej, mając nadzieję że drugi partner zgłosi się, kiedy zauważy dostatecznie duże zmiany u współmałżonka (za: Tryjarska, 2000).

Są jednak teorie w tym samym nurcie które umożliwiają wspólną pracę pary z jednym lub z parą terapeutów. Niektóre z nich sugerują podejście do pary jako do indywidualnego klienta, pacjenta (zob. poniżej - Anzieu i Recamier), większość jednak traktuje relację z parą osobno uwzględniając różne kierunki odniesień. W przeciwieństwie do teorii systemowych – psychodynamiczna koncepcja terapii par uwzględnia nie tylko wymiar interpersonalny, ale również wymiar intrapersonalny – skupiając się na konfliktach wewnętrznych.

Na X Konferencji Sekcji Naukowej Terapii Rodzin PTP podjęto m.in. kwestię utraty neutralności terapeutycznej. Wiąże się ona z  podwójnym utrójkątowieniu relacji między terapeutą i parą klientów, w którym partnerzy, zawsze nieświadomie, dążą do wykluczenia drugiej osoby i znalezienia się w uprzywilejowanej relacji emocjonalnej z terapeutą. W analizie przyczyn tego zjawiska przydatne staje się odwołanie się do zrozumienia relacji przeniesienia – przeciwprzeniesienia, a także do problematyki trójkąta dramatycznego: kat – ofiara – wybawca (Wiśniewski, 2008).

Wśród terapeutów psychodynamicznych spotykamy się zatem z wielością form psychoterapii: sesja indywidualna u tego samego zwykle krótkoterminowa lub dwóch rożnych terapeutów; wspólne sesje, w których partnerzy spotykają się razem z jedną lub jedną parą terapeutów; w grupach, w których trzy lub cztery pary spotykają się z jednym lub dwoma terapeutami (Bateman, Brown, Pedder, 2000). Od czego więc uzależniać decyzję o odpowiedniej formie terapii? Należy uwzględnić charakterystykę i wnoszone problemy obu osób, trwałość i umiejscowienie symptomów, stopień zaangażowania pary w rozwiązywanie problemów. Terapia indywidualna u dwóch różnych psychoterapeutów wskazana jest przede wszystkim wtedy, gdy problem pierwotnie nie jest "pary", nie jest małżeński lub małżonkowie nie są zaangażowani w jego rozwiązanie. Dotyczy to m. in. osób przeżywających lęki, trudności psychologiczne, których źródłem nie jest związek, a także takich, które twierdzą, że nie kochają już partnera.

Terapia pary małżeńskiej z jednym lub z dwojgiem terapeutów jest wskazana przede wszystkim dla takich osób, które przeżywają ostry kryzys związany z etapem rozwoju rodziny (np. urodzenie dziecka) i są w równym stopniu zaangażowani w rozwiązywanie problemu. Zaleca się w takim wypadku, aby małżonkowie nie używali terapii dla celów manipulacyjnych, nie mieli indywidualnych sekretów niemożliwych do ujawnienia współmałżonkowi. W przypadku znacznego utrwalenia problemów wewnątrzmałżeńskich wskazana jest raczej grupowa terapia par. Terapeuta dynamiczny, niezależnie jednak od tego, czy pracuje z pojedynczą osobą, parą czy całą rodziną, nastawiony jest na rekonstrukcję, wzmocnienie osobowości każdego klienta z uwzględnieniem historii jej kształtowania (Tryjarska, 2000).

Właściwości zaburzonych relacji par
Do zasadniczych problemów w związkach można zaliczyć:

  1. dyfuzja granic interpersonalnych,
  2. niejasne identyfikacje,
  3. satysfakcje uzyskiwane z fantazji, a nie z realności,
  4. trudności radzenia sobie z separacją i utratą,
  5. próby zachowania dawnych, często fantazyjnych rodzajów związku,
  6. próby manipulowania małżonkiem lub innymi członkami rodziny w celu zachowania sztywnej ich wizji (Skynner, 1976; za: Tryjarska, 2000).

Cele terapii par
1) Zmiana wewnętrzna prowadząca do bardziej dojrzałego kontaktowania się ze sobą na bazie aktualnych realiów, a nie na podstawie wyobrażeń z przeszłości (Tryjarska, 2000).
2) Uzyskanie wglądu.  Jest on warunkiem zmiany, która ma nastąpić w sposobie funkcjonowania pary. Wgląd jest rozumiany jako zrozumienie źródeł obecnego zachowania każdego z małżonków(Ściepuro, 2007).
3) Ustanowienie równowagi pomiędzy nadmiernie sztywnym lub zbyt płynnym wypełnianiem ról, która pozwoli na pewną kontynuację starych aktywności i równocześnie otwartość na nowe doświadczenia.
4) Dążenie do rozwiązania konfliktu, redukcja lęku oraz wspieranie sił działających w rodzinie w kierunku uzyskania zdrowia emocjonalnego.
5) Przepracowanie indywidualnych problemów klientów, wynikających z fiksacji na jednej z faz rozwoju psychospołecznego (Tryjarska, 2000).
6) Uświadomienie osobie jej prawa do bycia indywidualnością, do cieszenia się z bycia z drugą osobą i zwrócenie uwagi na wpływ jaki ma na funkcjonowanie całej rodziny. Silny nacisk kładzie się na współdziałanie, czyli traktowanie rodziny jako grupy.
7) Ułatwienie wyrażania własnego stanowiska, emocji, uczuć, a także pomoc w sprecyzowaniu wymagań jednego partnera względem drugiego.
8) Wypracowanie należytego poziomu porozumienia i komunikacji pomiędzy partnerami
9) Przezwyciężenie sytuacji kryzysowych, a także uzyskanie większej harmonii w związku oraz poczucia obustronnego spełnienia potrzeb (Reguła, 2000).
10) Dyferencjacja i separacja. Terminy te oznaczają uzyskanie niezależności, doprowadzenie do autonomicznego rozwoju niezależnego od rodziny pochodzenia. Emocjonalny rozwój i autonomia mogą być najlepiej osiągnięte w wyniku przepracowania emocjonalnych związków w rodzinie (Tryjarska, 2000).
 
Podstawy teoretyczne dynamicznej terapii małżeństw
1) Teoria Anzieu i Racamier - najbardziej rygorystycznie stosująca koncepcje i techniki psychoanalizy w terapii rodziny. Cała rodzina staje się w ich ujęciu odpowiednikiem indywidualnego pacjenta. Analizowane są nieświadome fantazje, skojarzenia i sny, a także przepracowywane jest przeniesienie i przeciwprzeniesienie, w odniesieniu do całej rodziny.
2) Teoria koluzyjnej relacji Dicka – wywodzi się z teorii relacji z obiektem w modyfikacji Fairbairna i wiąże się z analizą nieświadomej gry obojga partnerów, którzy wzajemnie próbują odreagować i rozwiązać wcześniejsze konflikty, a każde z nich tłumaczy sobie własne neurotyczne zachowania zaburzonym zachowaniem drugiej strony — tworzy się wtedy błędne koło, którego małżonkowie nie potrafią przerwać.
3) Teoria relacji z obiektem Framo - nie rozwiązane konflikty intrapsychiczne w poprzednich generacjach rodziny są odgrywane i powielane w danym małżeństwie lub rodzinie. Uwewnętrznione obiekty (najczęściej rodzice lub inne osoby znaczące) mają zasadniczy wpływ na pacjenta, gdyż  nieprawidłowe relacje z nimi są rzutowane na aktualnych członków rodziny. Jeden z małżonków podejmuje próbę kompensacji niezaspokojonych potrzeb z obiektem w dzieciństwie, co doprowadza do znacznych zaburzeń w funkcjonowaniu diady małżeńskiej. Obiektem projekcji mogą także stać się dzieci (Namysłowska, 2000).
4) Teoria Ackermana – podkreśla znaczenie podejmowanych ról w małżeństwie. Giętkość i przystosowawczość ról w rodzinie jest istotna dla zachowania stałości. Przystosowanie ról wymaga podobieństwa (symetryczności) lub uzupełniania się (komplementarności) ich układu w rodzinie. Zmiany same w sobie nie muszą prowadzić do konfliktów. Mogą być rozwojowe lub nie, w zależności od tego, jak zostaną wykorzystane. Rozwój zależy od: zdolności akomodacji do nowych doświadczeń, tworzenia nowych poziomów komplementarności w układzie ról rodzinnych, poszukiwania sposobów rozwiązywania konfliktów, budowania pozytywnego obrazu ,,ja", podtrzymywania podstawowych form obrony przed lękiem i dostarczania oparcia (Reguła, 2000).
5) Terapia małżeństw zorientowana na wgląd Snydera i Willsa - koncentruje się głównie na intrapersonalnych przyczynach konfliktu relacyjnego Tym samym uwaga badaczy skupia się na podświadomych odczuciach, przekonaniach i oczekiwaniach małżonków, które są domniemaną przyczyną konfliktów małżeńskich (Crane, 2004).

Ogólne założenia podejścia psychoanalitycznego w terapii par
1) Trudność lokalizowana jest w obrębie osób pozostających w kontakcie.
2) Objawy pochodzą z nieświadomych konfliktów wewnętrznych.
3) Podstawą patologii jest nieprawidłowy charakter wczesnych relacji z obiektem i zahamowany rozwój ego poszczególnych osób, zwłaszcza małżonków.
4) Relacje, w które wchodzą ludzie w dorosłym życiu, są związane z charakterem związków z ważnymi postaciami we wczesnych okresach rozwoju i konfliktami wewnętrznymi (Tryjarska, 2000).
Skynner (za: Bateman, Brown, Pedder, 2000) pionier rodziny i małżeńskiej terapii w Wlk. Brytanii,  stwierdził jednak, że nowsze formy psychoterapii charakteryzuje skupienie na patologii i leczeniu naturalnych układów utworzonych przez osoby w intymnych relacjach, czyli odejście od indywidualnej psychopatologii samej w sobie.

Elementy terapii par
1) Kontrakt  - jest to rodzaj niepisanego lub ustnie ustaloneg porozumienia obejmującego oczekiwania i obietnice, które każdy z partnerów wnosi do związku. W jego skład wchodzą elementy świadome i zwerbalizowane, świadome i niezwerbalizowane oraz nieświadome. Jeśli jednak jedno z małżonków nie jest zdolne albo chętne do dotrzymania pierwotnej umowy i chce swojego partnera zmienić, wówczas dochodzi do dysharmonii. Podobnie przesłanki do zaistnienia dysharmonii w partnerstwie występują, gdy oczekiwania partnerów za bardzo się różnią.
2) Analiza przeniesienia niezaspokojonych potrzeb z dzieciństwa. Jeśli w dzieciństwie potrzeby związane z rodzicami (osobami znaczącymi) nie zostały zaspokojone, wówczas człowiek wnosi je, wchodząc w małżeństwo. Nieświadomie wybiera takiego partnera, który „pozwoli” mu odtworzyć nierozwiązany konflikt — sytuacja z dzieciństwa powtarza się i nadal pozostaje nierozwiązana. Na partnera przenosi się oczekiwania, które już z góry są nie do spełnienia, ponieważ dotyczą dziecięcych, idealistycznych pragnień posiadania doskonałego ojca i doskonałej matki. Przeniesienie tych niespełnionych oczekiwań nazywa się projekcją (Kratochvil, 2006).
3) Analiza procesów nieświadomych mających swoje korzenie w specyfice rodzin pochodzenia partnerów, a które w istotny sposób wpływają na ich obecne trudności małżeńskie. Owe mechanizmy zachodzące w podświadomości mogą prowadzić do takich problemów, jak zmowa, sprzeczne oczekiwania oraz podwójne reguły obowiązujące w związku (Crane, 2004).
4) Zoperacjonalizowanie żałoby. Paul i Groser (za: Namysłowska, 2000) sugerują duże znaczenie analizy problematyki utraty w pracy z małżonkami i rodziną. Ważna jest w tym kontekście połączenie poczucia straty z jego pierwotną przyczyną, którą jest utrata bliskiej osoby w przeszłości i korektywne przeżycie smutku. Wiążą się z tym trudności separacyjne dorastających dzieci w związku z nadmiernie silnym wiązaniem ich przez rodziców powodowanym nieuświadamianym lękiem przed stratą.
5) Dobór partnera życiowego. Już sam wybór partnera jest nieprzypadkowy, chociaż istotne motywy wyboru są nieświadome. Herbert Strean (za: Tryjarska, 2000) uważa, że partner życiowy dobierany jest w taki sposób, aby spełniał pragnienia ochrony, dominowania lub był osobą karzącą i kontrolującą nieświadome i nieakceptowane impulsy. Nie ma prostych reguł wyboru partnera. Zgodnie z klasyczną psychoanalizą wybór ten może odbywać się według kilku zasad: (a) partner podobny do osoby opiekującej się w okresie dzieciństwa, (b) partner dobrze wyczuwający i rozumiejący potrzeby, (c) spełniający standardy „ja” idealnego, (d) uzupełniający braki „ja” oraz (e) partner jako przedłużenie własnego „ja". Wybór małżonka może bazować na pragnieniu znalezienia takiej osoby, która będzie spełniała i wzmacniała nieświadome fantazje. W zależności od tego, jakie są cechy tych fantazji, jedni ludzie oczekują, że partner będzie wobec nich zawsze nagradzający, inni, że nie będzie nigdy zaspokajał ich pragnień. Częstą zasadą dobierania się małżonków jest wzajemne dopasowanie ich systemów projekcji. Nierzadko każde z małżonków pragnie, aby jego partner był wyidealizowanym rodzicem. Potrzeba posiadania idealnego rodzica była blokowana w dzieciństwie, stworzony został system reakcji obronnych i w związku z tym nie jest ona ani bezpośrednio odczuwana, ani ujawniana. Niemniej w konfrontacji z realnym partnerem mało świadome oczekiwania nie są spełniane.
6) Typ osobowości partnerów. Małżonek np. z osobowością narcystyczną nie ma spójnego „ja”, adekwatnie zróżnicowanego od innych ludzi. Jego „ja" wielkościowe rozwija się z połączenia realnego „ja", idealizowanego „ja” i idealizowanego obiektu. Osoby narcystyczne mogą ujawniać tendencje wielkościowe albo poczucie głębokiej bezwartościowości i wstydu. Poszukują one kontaktu, aby wypełnić narcystyczne wewnętrzne deficyty. Nie są w stanie stworzyć związku z drugim człowiekiem jako „cała" osoba (Tryjarska, 2000). W ramach dynamicznej terapii małżeńskiej dużą uwagę poświęca się klasyfikacjom typów osobowości z punktu widzenia reakcji w małżeństwie oraz kombinacjom tych typów, które powodują problemy w małżeństwach. Sager (za: Kratochvil, 2006) zaproponował następującą klasyfikację profilów zachowania w małżeństwie: A) Partner chcący równouprawnienia: oczekuje takich samych praw i takich samych obowiązków. B) Partner romantyczny: oczekuje duchowego porozumienia, pragnie stworzyć związek pełny miłości, znaczące są dla niego sentymentalne symbole. Czuje się oszukany, kiedy jego partner odmawia prowadzenia z nim romantycznej gry. C) Partner rodzicielski: lubi troszczyć się o drugiego partnera, dogadza mu, gdy przyjmuje on postawę dziecka. D) Partner dziecięcy: może wnosić w związek spontaniczność, bezpośredniość i radość, jednak jednocześnie zyskuje przewagę nad partnerem dziecięcym sposobem na poziomie metakomplementarnym, to znaczy przejawianiem swej bezsilności i bezradności. E) Partner racjonalny: unika ujawniania emocji, wyznacza dokładnie prawa i obowiązki. Jest odpowiedzialny i rzeczowy, przystosowuje się do świata i nie rozumie, dlaczego partner nie zachowuje się podobnie. Brakuje mu wrażliwości w stosunku do uczuć partnera. F) Partner koleżeński: chce być współtowarzyszem i pragnie mieć współtowarzysza, z którym dzieliłby zwyczajne życie. Nie zależy mu na miłości romantycznej i akceptuje zwykłe powinności życia małżeńskiego. G) Partner niezależny: domaga się w związku określonego dystansu, stara się uniknąć większej bliskości i chce, aby jego partner to uszanował. Niektóre kombinacje typów osobowości są kongruentne (np. niezależny z niezależnym albo z racjonalnym), niektóre komplementarne (rodzicielski z dziecięcym), inne konfliktowe (np. romantyczny z niezależnym).
Z kolei Martin (za: Kratochvil, 2006) wyróżnia następujące kombinacje typów osobowości:
A. Żona pragnąca miłości i uczuciowo oziębły maż. Według niego partnerka przychodzi leczyć się z powodu neurotycznych problemów, depresji i poczucia zawodu. Szybko wytwarza się u niej pozytywne przeniesienie na terapeutę. Partnerzy takich kobiet bywają zazwyczaj inteligentni, wykształceni i odpowiedzialni, odnoszą sukcesy w pracy i są szanowani w swoim otoczeniu. Jednak według niego w zubożony sposób okazują instynkty. Dominuje u nich prymitywne obrony ego, ich superego i ego przeważa zbytnio ograniczając libido.
B. Mąż, który szuka w żonie matki. Terapii zazwyczaj poszukuje partner, w sytuacji kiedy doszło do kryzysu w małżeństwie, a on jest znerwicowany. Ma kochankę, z którą chce się ożenić, ale zewnętrzne okoliczności uniemożliwiają jego plany. Niektórzy mężczyźni tego typu zostali przez kochankę porzuceni i chcieli wrócić do rodziny, ale rozgniewane żony zmusiły ich do leczenia. W takich przypadkach żony bywają zwykle wzorowymi matkami, jeśli weźmie się pod uwagę konsekwencję, solidność i wytrwałość. Dochodzą do wniosku, że kochają swego męża i są gotowe dalej z nim żyć. Kiedy dochodzi do konfliktów, narasta biernie agresywne zachowanie męża i depresja jako reakcja na zbyt dużą władzę partnerki. Natomiast u partnerki jej niezdolność do podporządkowania sobie partnera i frustracja jej własnej potrzeby zależności prowadzi do tego, że staje się nieprzyjemna i wybuchowa. Centralnym problemem w takim małżeństwie jest problem siły.
C. Małżeństwo z obustronną zależnością. Takie partnerstwo jest kombinacją biernie zależnego męża z biernie zależną żoną. Chodzi o małżeństwo, w którym obie strony są zależne i niedojrzałe, oboje pragną miłości i odnoszą wrażenie, że dają w małżeństwie więcej niż dostają. U obojga dochodzi do ataków wściekłości, zachowują się dziecinnie. Żadne z nich nie potrafi przejawiać dostatecznego zainteresowania problemami drugiego.
D. Małżeństwo paranoiczne. Małżonkowie mogą być podejrzliwi wobec siebie nawzajem, na przykład kiedy są nadmiernie zazdrośni albo dzielą wspólną chorobliwą oskarżycielskość wobec otoczenia. Wyróżnia się dwa podtypy: paranoiczny mąż i żona ze skłonnością do depresji (mąż jest zazdrosny, podejrzliwy, nieprzyjemny i porywczy, a żona ma niską samoocenę i łatwo pozwala się karcić) oraz mąż ze skłonnością do depresji i paranoiczna żona (podejrzliwe zachowanie żony daje mężowi wymówkę do tego, aby nie musiał się starać o zbliżenie z zewnętrznym światem, który jest w jego mniemaniu zagrożeniem). Przytoczone klasyfikacje, pochodzące z typowych przypadków klinicznej praktyki, w dynamicznej terapii małżeńskiej wykorzystuje się do głębszego wniknięcia w problematykę pary małżeńskiej oraz jako podstawę opracowania specjalnych metod dla każdego rodzaju związków konfliktowych.
7) Fiksacje i regresje. Uznaje się, że rodziny, podobnie jak jednostki, przechodzą stadia rozwoju, a także mogą podlegać fiksacji i regresji. Wielkość stresu, jaki mogą znieść małżonkowie i rodzina, zależy od stopnia ich rozwoju i typu fiksacji jej członków. W sytuacjach stresu małżonkowie nie tylko ponownie doświadczają starych konfliktów, ale mogą powrócić do dawnych, sztywnych, dysfunkcjonalnych wzorców radzenia sobie. Wielu małżonków po zawarciu małżeństwa, czując się „wolnymi w wyrażaniu siebie”, popada w regresję do wcześniejszych etapów rozwoju, np. podobnie jak w okresie dorastania zaczynają reagować na frustrację wściekłym atakiem lub dąsaniem się (Tryjarska, 2000).
8) Wzorce z domu rodzinnego. W małżeństwie występuje nieuświadomiona tendencja do powtarzania wzorca zachowań z domu rodzinnego i harmonia małżeńska może być w znacznym stopniu uzależniona od tego, czy oba wzorce są przystające czy rozbieżne. Niektórzy przypisują zasadnicze znaczenie wzorcowi rodzicielskiemu, inni — wzorcowi rodzeństwa. Buda (za: Kratochvil, 2006) uważa, że jednostka uczy się swej małżeńskiej roli na podstawie identyfikacji z rodzicem tej samej płci. Do tego schematu wbudowuje się także komplementarna rola drugiej płci. Nauczona forma związku staje się dla jednostki normą idealną. W małżeństwie oboje partnerzy starają się przystosować swój związek do wewnętrznych schematów. O roli wzorca rodzeństwa wiele badań przeprowadził Toman (za: Kratochvil, 2006). Stwierdza on, że dla równowagi małżeństwa duże znaczenie ma to, czy powtarza się w nim pozycja, jaką każde z małżonków zajmowało, jeśli chodzi o kolejność i płeć wśród rodzeństwa. Wyróżnia zdolność identyfikacji z taką właśnie osobą, która pochodzi z takiej samej, co do kolejności i płci, konstelacji rodzinnej. Interakcja i współpraca w małżeństwie jest najłatwiejsza z osobą, która miała pozycję komplementarną. Na przykład starszy brat, jeśli miał młodszą siostrę, może najlepiej współpracować i wytworzyć stabilną relację z żoną, która miała w pierwotnej rodzinie starszego brata. Podobnie młodszy brat, który miał starszą siostrę, ma ukształtowane oczekiwanie, że żona będzie się o niego troszczyć, dbać, opiekować się nim. Relacje małżeńskie mogą być komplementarne, częściowo komplementarne i niekomplementarne; w przypadku niekomplementarnych może się pojawić konflikt kolejności, płci lub obu tych kwestii. Relacja komplementarna to taka, w której każde z małżonków przyjmuje w małżeństwie pozycję, jaką miało wobec rodzeństwa przeciwnej płci. Relacja częściowo komplementarna to taka, w której jedno (lub oboje) z partnerów miało w rodzinie pierwotnej kilka typów relacji z rodzeństwem, a przynajmniej jeden z nich był tożsamy z co najmniej jedną z relacji drugiego partnera. W relacji niekomplementarnej rozbieżność może dotyczyć kolejności, płci lub obu tych kwestii. Przykładem rozbieżności płci i kolejności w małżeństwie jest mąż, który był najstarszym z braci, żonaty z kobietą, która była najstarszą z sióstr. Oboje małżonkowie będą chcieli przejąć rolę przywódczą i nikt z nich nie będzie chciał się podporządkować. Jedynacy w rodzinie pierwotnej nie są przyzwyczajani do kontaktu z rówieśnikami. Będą szukać w partnerze raczej ojca lub matki.
9) Opór. Świadome i nieświadome zachowania członków rodziny blokujące postępy terapii postrzegane są w kategoriach oporu. W psychoterapii par częściej niż w indywidualnej opór manifestuje się w postaci jawnych zachowań. Najpowszechniejszymi jego formami są: nieustające mówienie do terapeuty zamiast do małżonka, wbrew zachętom terapeuty; żądania niezależnych, indywidualnych sesji w celu uniknięcia dyskutowania problemów małżeńskich; unikanie konfliktowych kwestii w rozmowach; ujawnianie reakcji depresyjnych w celu uniknięcia wyrażania złości; czynienie z jednej osoby kozła ofiarnego; uporczywe odmawianie uznania własnej roli w utrzymywaniu problemowych interakcji. Opór w terapii małżeńskiej jest interpretowany bardziej bezpośrednio i szybciej niż w terapii indywidualnej (Tryjarska, 2000).

Skuteczność terapii
Douglas Snyder i Robert Wills (1989; za: Rakowska, 2006) porównali skuteczność małżeńskiej terapii psychodynamicznej i terapii behawioralnej. Obydwa rodzaje interwencji psychologicznych były efektywniejsze niż brak oddziaływania (w porównaniu z grupą kontrolną losowo wybraną). Poprawę odnotowano u 63% par leczonych za pomocą terapii behawioralnej i u 73% par poddanych terapii psychodynamicznej. Natomiast problemy małżeńskie udało się rozwiązać u 55% par poddanych terapii behawioralnej, u 40% par poddanych psychoterapii psychodynamicznej. Badania kontrolne przeprowadzone po pół roku od zakończenia terapii pokazały, że obydwa rodzaje interwencji dały podobne rezultaty, a przeprowadzone po czterech latach, pokazały, że stan relacji małżeńskich u 42% par uczestniczących w terapii behawioralnej i u 52% w terapii psychodynamicznej uległ poprawie. Równocześnie pogorszył się stan u 39% par poddanych terapii behawioralnej i u 10% par poddanych terapii psychodynamicznej. Znacząco więcej par leczonych przy użyciu terapii behawioralnej rozwiodło się (38%) niż par poddanych terapii psychodynamicznej (3%). Pary, wobec których zastosowano terapię psychodynamiczną, prezentowały wyższy poziom przystosowania małżeńskiego niż pary poddane terapii behawioralnej.

Przebieg sesji terapeutycznych z małżonkami
Ze względu na to, iż zmiana osobowości jest dość odległym celem terapii, terapeuci pracują z małżonkami czy rodziną zwykle przeszło rok. Jeżeli pary zgłaszają się w kryzysie, terapeuci pomagają w zrozumieniu i przezwyciężeniu go. Mają nadzieję, że po zażegnaniu bieżącego kryzysu, zaangażują się w terapię długoterminową. Nie zawsze akceptują taką propozycję. Niektórzy psychoterapeuci wypracowują formy terapii krótkoterminowej, koncentrując się wówczas na specyficznie wybranych problemach (Tryjarska, 2000).

Terapeuci posługują się takimi technikami, jak sonda, wyjaśnienie i interpretacja, które mają za celu odszukanie i ujawnienie podświadomych uczuć, przekonań oraz oczekiwań. Starają się rozpoznać zahamowania partnerów, konflikty rozwojowe, dotychczas zakłócające związek poprzez intensywne angażowanie małżonków w przebieg sesji oraz prowokowanie ich do okazywania wszystkich emocji, jakie odczuwają w danym momencie (Crane, 2004).

Małżonkowie swobodnie dyskutując w toku terapii, wchodzą ze sobą w różnego typu interakcje. Jawnie manifestowane zachowania są traktowane jako zamaskowana wersja latentnych uczuć ukrytych za demonstrowanymi interakcjami. Terapeuta stara się wydobyć ten materiał, zwłaszcza taki, który jest ukryty, nieświadomy i pochodzi z przeszłości. Ryzyko wydobywania nieświadomych, najtajniejszych, zawstydzających uczuć wobec małżonka w jego obecności jest dużo większe niż w terapii indywidualnej. Terapeuta uwzględniając tę trudność, szczególnie dba o klimat zaufania, bezpieczeństwa i pracuje powoli. Poczucie bezpieczeństwa jest niezbędne zarówno do odkrycia materiału do analizy, jak i do przepracowania tego materiału w interakcjach małżeńskich. Terapeuta przyczynia się do klimatu zaufania przez uważne słuchanie i własną mało ingerującą obecność. Małżonkowie natomiast mają nauczyć się odczytywać narzekania partnera jako ujawnianie odczuć, a niejako atak na ich własne ego.

Reakcje przeniesieniowe wobec terapeuty w terapii par są słabsze niż w terapii indywidualnej, ze względu na obecność współmałżonka. Wgląd jest niezbędnym, ale niewystarczającym warunkiem zmiany funkcjonowania. Małżonkowie mają odkryć i zaakceptować wyparte, nieświadome części własnej osoby. Samo ujawnienie nieświadomego materiału nie jest dostateczną podstawą zmiany. Kiedy został osiągnięty wgląd, musi on być następnie przepracowany, tj. przełożony na bardziej adaptacyjne sposoby zachowania i wchodzenia w relacje. (Tryjarska, 2000). Terapeuci powinni zwrócić uwagę nie tylko na przeniesienie względem siebie, ale także na wzajemne przeniesienia małżonków. Dzięki temu możliwe staje się przepracowanie niedojrzałych wzorców rodzinnego odniesienia (Bateman, Brown, Pedder, 2000).

Po stworzeniu atmosfery zaufania analityczny terapeuta rodzinny zaczyna identyfikować mechanizmy projekcji i przekłada je na małżeńskie relacje. Małżonkowie mogą ponownie zinternalizować części własnego ,.ja" rzutowane na partnera. Zaczynają rozpoznawać i akceptować dawne rozszczepienia, doprowadzające do poczucia winy, libidinalne i agresywne czyści własnego ego. Terapeuta pomaga małżonkom odkryć i przepracować introjekty rodziców.

Podstawowymi technikami interwencji i w psychoanalitycznej terapii rodzinnej, podobnie jak w indywidualnej terapii, są: konfrontacja, klaryfikacja, interpretacja, przepracowanie. Odpowiednikiem swobodnych skojarzeń z terapii indywidualnej jest swobodna dyskusja rodziny na dowolne tematy. Terapeuta zachęca członków rodziny do wypowiadania wszystkich myśli i odczuć. Sam ingeruje w przebieg rozmowy bardzo rzadko, przede wszystkim słucha. Psychoterapeuci analityczni są najmniej dyrektywnymi terapeutami rodzinnymi, w porównaniu z przedstawicielami innych szkół (są jednak trochę bardziej aktywni niż podczas terapii indywidualnej).

Znaczna część interwencji terapeuty ma ułatwiać małżonkom ujawnianie nowego materiału zapomnianego, wypartego, wypowiadanie odczuć unikanych poprzednio. Pytania zmierzają do klaryfikacji lub rozwinięcia tematu. Pacjenci zachęcani są także do opowiadania swoich wspomnień z dziecięcych kontaktów z rodzicami. Świadome i nieświadome zachowania członków rodziny blokujące postępy terapii postrzegane są w kategoriach oporu. Celem interpretacji jest uczynienie zjawisk nieświadomych świadomymi. Nadaje ona znaczenie i określa przyczynę psychologicznych wydarzeń. Interpretacje w terapii małżeńskiej dotyczą tego, w jaki sposób partnerzy powtarzają kluczowe, nierozwiązane konflikty z przeszłości, aktywizując wyobrażenia wczesnych związków. Dane do interpretacji pochodzą z relacji przeniesieniowych wobec małżonka i psychoterapeuty.

Niewystarczająca jest w terapii par jedynie zmiana sposobu porozumiewania się pomiędzy osobami. Niezbędna jest zmiana wzajemnych postaw, a także wartości. Terapeuta powinien prowadzić małżonków do momentu, kiedy zaczną odnosić się do siebie w nowy sposób. Nie będzie im wówczas potrzebna rola kozła ofiarnego, przypisywana jednemu z jej członków (Tryjarska, 2000).

Przebieg sesji terapeutycznych zależy w dużej mierze od terapeuty. Beels i Ferber (za: Bateman, Brown, Pedder, 2000) wymieniają trzy typy terapeutów: dyrygenci, reaktory oraz puryści. Dyrygenci usiłują jako super rodzice spowodować szybką zmianę w układach małżeńskich, są bardzo dyrektywni. Osiągają to przez wejście w rolę perswazyjnej matki lub krytykującego ojca. Reaktory (silnie zorientowani analitycznie) szukają potencjalności dla zmiany u samych małżonków i towarzyszą im we wzroście osobowym przez demaskowanie ich nieadaptacyjnych obron, pozwalają też do pewnego stopnia wciągnąć się w przestrzeń ich projekcji na siebie. Staje się zatem rzeczywiście reaktorem - zbiornikiem w ramach którego dokonują się procesy zmian małżonków. Puryści natomiast czuwają nad tym, by nie dać się wciągnąć w grę małżonków, w ich nieświadomą chęć przeciągnięcia na swoją stronę. Zamiast tego usiłują nakłonić ich do zmiany ich niedojrzałych i patologicznych sposobów zachowania się względem siebie.

Owoce terapii
Z psychodynamicznego punktu widzenia jakość związku i rodziny, jaką stworzą dorośli ludzie, jest związana z rozwojem osobowości w rodzinach ich pochodzenia. Niedojrzałość małżonków powoduje dysharmonię w związku, która czasami trudno usunąć samoistnie. Korzystanie z terapii umożliwia przepracowanie trudnych doświadczeń, wypracowanie dojrzałego wzorca funkcjonowania. Strean (za: Tryjarska, 2000) w następujący sposób opisuje dojrzałych małżonków:
a) są oni zdolni do ciepłego, bliskiego kontaktu z partnerem bez obawy, że zostaną przez niego „pochłonięci" lub przytłoczeni.
b) potrafią ufać i polegać na małżonku.
c) mogą tolerować niezależność partnera i okresowe frustracje, a także nie spełniać wszystkich jego życzeń.
d) współpracują ze sobą bez wdawania się w walkę, ponieważ postrzegają partnera jako równego sobie.
e) wyrażają podziw, zauważają sukcesy współmałżonka i wczuwają się w jego troski i cierpienia.
f) cieszą się z odczuć erotycznych w kontaktach z partnerem bez obaw i poczucia winy.
g) ich relacje są otwarte i spontaniczne.
h) potrafią jako rodzice współpracować ze sobą bez rywalizacji o uwagę i uczucia dzieci, popierają ich indywidualność i rozwój.

Bibliografia

  • Bateman, A., Brown, D., Pedder, J. (red.). (2000). Introduction to Psychotherapy: An Outline of Psychodynamic Principles and Practice. London: Routledge.
  • Crane, D.R. (2004). Podstawy terapii małżeństw. Gdańsk: GWP, s. 43-44.
  • Kratochvil, S. (2006). Dynamiczna terapia małżeńska. W: Terapia małżeńska. Gdańsk: Via Medica.
  • Namysłowska, I. (2000). Psychoanalityczna terapia rodzin oraz kierunki pochodne. W: Terapia rodzin. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii, s. 47-50.
  • Rakowska, J. (2006). Małżeńska terapia psychodynamiczna. W: L. Grzesiuk (red.), Psychoterapia. Badania i szkolenia. Warszawa: Eneteia, t. 3, s. 138.
  • Reguła, D. (2000). Terapia rodzinna. Przegląd teorii. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 6.
  • Ściepuro, A. (2007). Psychoterapia rodzin w praktyce klinicznej, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 7 (3), s. 128–136.
  • Tryjarska, B. (2000). Psychoanalityczna terapia rodzinna. W: L. Grzesiuk (red.): Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy. Warszawa: PWN, 251-257.
  • Wiśniewski, A. (2008). Analiza relacji – psychoterapeuta – klient w terapii par. Mistrzowie w Krakowie. X Konferencja SNTR w Krakowie. Materiały Konferencji. Kraków, 13-14 września 2008.
  • Wolska, M. (2008). Wskazania i przeciwwskazania do terapii małżeńskiej. Mistrzowie w Krakowie. X Konferencja SNTR w Krakowie. Materiały Konferencji. Kraków, 13-14 września 2008.


ks. dr Krzysztof Wędrychowicz
psycholog, psychoterapeuta PCTS